《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的實施意见》政策解讀
發表時間:2022-06-08 17:10:52 來源:自治區醫療保障局
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自治政府辦公廳日前印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)。

《實施意見》指出,建立健全職工醫保門診共濟保障機制,是國家和自治深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發202114號)精神,爲進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,制定《實施意見》。

《實施意見》提出,以習近平新時代中國特色社會主義思想爲指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆曆次全會精神及習近平總書記視察甯夏重要講話精神,堅持以人民健康爲中心,按照國家改革時間表,建立健全覆蓋全區職工醫保全體參保人員的門診共濟保障機制,增強保障能力,提高保障水平,實現更好保障病有所醫的目標。《實施意見》個方面提出了建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措。

一是健全普通門診統籌制度逐步将原来基本是靠個人賬戶解决的门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销,政策范围内支付比例從50%起步,待遇支付可適當向退休人員傾斜。

二是完善門診慢特病保障政策。根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的門診慢特病病种范围。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。

三是改進個人賬戶計入辦法。2023年1月1日起,在職職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入本人的個人賬戶,計入標准爲本人繳費基數的2%單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金退休人員按實施改革当年自治區基本养老金平均水平的2.8%定額劃入個人賬戶

四是規範個人賬戶使用范围。個人賬戶主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、购买长期护理保险的个人缴费。個人賬戶不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

五是健全監督管理機制。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核和内控制度建设。加强对個人賬戶使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管,严厉打击欺诈骗保行为。推进门诊费用异地就医直接结算。协同推动基层医疗服务体系建设。

六是完善與門診共濟保障相適應的付費結算機制。對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫保藥品支付標准。

《實施意見》要求,自治區医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和药监等相关部门要密切配合,上下联动,形成合力,确保改革有序推进。自治區醫療保障局要牵头出台管理办法,细化政策规定,逐步实现改革目标。各市、县(區)人民政府要高度重视,切实加强领导,建立协调机制,抓好工作落实。要注重宣传引导,准确解读政策,大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义,积极主动回应社会关切,营造良好舆论氛围。


相關文件:《自治區人民政府辦公廳关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的實施意见》

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